Protesi della spalla

L’artrosi della spalla è una condizione clinica in cui il rivestimento cartilagineo della spalla è andato incontro ad usura irreversibile associandosi a modificazioni del profilo articolare. Si manifesta prevalentemente in pazienti con età superiore ai 50 anni. Le cause possono essere differenti: patologie autoimmuni, artrosi post-traumatica, lesione massiva dei tendini della cuffia dei rotatori, necrosi avascolare. I sintomi più frequenti sono il dolore continuo anche di notte con una netta riduzione dell’arco di movimento fino all’impotenza completa nel muovere la spalla.

La diagnosi

La diagnosi viene confermata mediante un esame obiettivo specifico, le radiografie standard della spalla e successivamente può essere ulteriormente inquadrata mediante esame con RMN nel sospetto di lesioni tendinee e necrosi avascolare della testa dell’omero oppure con TC, utile per inquadrare le modificazioni ossee che sono frequenti e associate a questa patologia e per programmare al meglio l’intervento.

Il trattamento iniziale è sempre di tipo conservativo, possono essere prescritti farmaci antidolorfici e antiinfiammatori, la fisioterapia ed eventuali terapie fisiche.

Nel caso in cui i trattamenti conservativi non fossero sufficienti a migliorare il quadro clinico si potrà ricorrere all’intervento di sostituzione protesica della spalla.

Lo scopo dell’intervento è quello di restituire un’articolazione non dolente, e sufficientemente mobilità della spalla, seppur non sempre comparabile ad una spalla sana, per poter eseguire i più comuni gesti della vita quotidiana.

I Tipi di Protesi

Le protesi di spalla si dividono in Protesi di superficie, Endoprotesi e Protesi Totali.

La scelta tra i diversi tipi di protesi viene effettuata in base a diversi fattori (qualità del tessuto osseo, tipo di patologia, grado di deformità articolare, stato dei tessuti molli, età del paziente). L’intervento consiste nella resezione delle componenti articolari che vengono sostituite da componenti protesiche artificiali composti da diverse leghe metalliche e materiali plastici (polietilene).

L’”ancoraggio” all’osso delle componenti metalliche può avvenire mediante un semplice incastro che consentirà un successivo ancoraggio “biologico” (protesi non cementate) oppure con l’impiego di cemento biocompatibile (protesi cementate).

Le protesi di superficie: In questo tipo di protesi si sostituisce solo la superficie articolare della testa omerale con un rivestimento in leghe metalliche che si articolerà con una glenoide fisiologica. Questo impianto trova indicazione specifiche e molto selettive tra cui la degenerazione della sola superficie articolare della testa omerale con una superficie articolare glenoidea conservata, la mancanza di lesioni tendinee della cuffia dei rotatori associate, un’età del paziente relativamente giovane.

Le Endoprotesi: Si sostituisce tutta la parte prossimale dell’omero con una sfera metallica montata su uno stelo che si andrà ad articolare con una glenoide fisiologica. L’indicazione a questo tipo di impianto è data da una condizione patologica della sola porzione omerale dell’articolazione della spalla come nel caso di diagnosi di osteonecrosi della testa omerale o di fratture pluriframmentarie della testa omerale.

Le Protesi Totali: Sono le protesi più frequentemente impiantate in cui si sostituisce la porzione omerale e glenoidea della scapola. Queste a loro volta si suddividono in protesi anatomiche e protesi inverse.

Le protesi anatomiche vengono definite in questo modo perché rispecchiano la conformazione di una articolazione glenomerale fisiologica. La componente omerale viene sostituita da una sfera metallica montata su uno stelo che si articola con una componente glenoidea concava costituita da leghe di metallo e polietilene. Questo tipo di impianto trova indicazione quando si ha una degenerazione di entrambe le superfici articolari sia omerale che glenoidea con funzionalità conservata dei muscoli della cuffia dei rotatori che è per lo più riscontrabile in caso di artrosi glenomerale primaria o secondaria a pregresse fratture.

Nelle protesi inverse, invece, la componente omerale viene sostituita da una protesi a superfice concava mentre la componente glenoidea da una a forma sferica (glenosfera), che inverte la normale anatomia della spalla. Questo tipo di impianto è indicato in caso di artropatie degenerative glenomerali, associate a lesioni complete dei muscoli della cuffia dei rotatori. Questo tipo di protesi infatti, grazie al suo particolare disegno, permette di compensare la perdita funzionale dei muscoli della cuffia di rotatori grazie al lavoro del deltoide che diventerà il principale “motore” della spalla.

Esempio di protesi inversa

L’intervento

L’ intervento di impianto di protesi di spalla ha una durata variabile da caso a caso da 1 a 2 ore circa a seconda del tipo di protesi scelto, dallo svolgimento lineare dell’intervento e dall’esperienza del chirurgo.
L’anestesia impiegata per l’intervento è generale (intubazione endotracheale) asociata ad una anestesia periferica (plesso brachiale interscalenico). Le protesi attualmente disponibili hanno una sopravvivenza media di circa 10 anni con un’elevata variabilità individuale che dipende da diversi fattori come l’utilizzo e la presenza o meno di malattie generali.

I Rischi

L’impianto di una protesi di spalla è un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta alcuni rischi. Esistono delle controindicazioni assolute (patologie cardiovascolari, insufficienza epatica, insufficienza renale clinicamente instabili) e relative (diabete per l’aumentato rischio di infezione, varici per l’aumentato rischio di trombosi, infezioni urinarie ricorrenti per l’aumentato rischio di infezioni sistemiche).
Per prevenire le infezioni e la trombosi venosa profonda durante la degenza viene eseguita sia una profilassi antibiotica e antitrombotica mirata. Quest’ultima viene portata avanti dal paziente anche dopo la dimissione dal reparto fino a circa 30 gg dall’intervento chirurgico.
Esistono, inoltre, delle complicanze specifiche legata all’intervento: fratture periprotesiche, lussazione della protesi impiantata, lesione neurologiche sensitive e motorie, lesioni vascolari arteriose e venose.

Nel Post-Operatorio

Dopo l’intervento arriverà in reparto con la spalla coperta da una medicazione, con il braccio bloccato da una fasciatura e un drenaggio articolare. Il giorno dopo verrà effettuata una medicazione compressiva a piatto, rimosso il drenaggio e verrà posizionato il tutore. I punti saranno rimossi a circa 14 gg dall’intervento chirurgico. Durante le prime settimane verrà indossato il tutore e la ginnastica sarà limitata ad una mobilizzazione passiva per ripristinare l’arco di movimento e consentire una buona cicatrizzazione dei tessuti. Solo successivamente si inizierà con il rinforzo muscolare. Al fine di una buona riuscita dell’intervento sarà necessario seguire un programma di riabilitazione per almeno 2 mesi. Sarà necessario monitorare almeno 1 volta l’anno con radiografie e controlli clinici l’evoluzione dell’impianto allo scopo di riconoscere l’usura o eventuali comportamenti anomali.